Hay pocas cosas que sienten tan mal como creer que estabas asegurado cuando resulta que no era así. Y no me refiero a que el seguro no estuviese en vigor, sino a los casos en los que una aseguradora puede negarse a pagar.
Y es que, hay situaciones donde el seguro puede rechazar legalmente abonar la indemnización. No te lleves las manos a la cabeza, porque en muchos casos se trata de cuestiones de pura lógica.
Ahora lo entenderás mejor al conocer las razones por las que el seguro puede negarse a pagar.
No has pagado las primas del seguro
Si tú no cumples con tu parte del acuerdo (pagar), el seguro tampoco está obligado a cumplir con la suya (indemnizarte). Es una causa razonable y lógica.
De esta forma, si no pagas las primas, no estarás cubierto.
Existe una excepción. Según estableció la sentencia 267/2015 de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo, estarás cubierto si no has pagado la primera póliza y demuestras que la aseguradora no te envió en recibo de cobro.
Has dado información inexacta u omitido datos
Este es un caso muy habitual en los seguros de vida y los seguros de salud. Por eso antes de contratar te preguntan por tu salud y hábitos.
¿Puede una aseguradora negarse a pagar por no rellenar bien el cuestionario de salud?
Sí, siempre que mientas o incluyas datos inexactos. Así figura en el artículo 10 de la Ley del Contrato de Seguro.
De nuevo, se trata de una situación lógica. Si ocultas información para conseguir que te aseguren o que te mejoren el precio, es razonable que la aseguradora se niegue a pagarte después.
De nuevo, hay excepciones a la norma general.
➡️ Por un lado, hay sentencias que han responsabilizado a la aseguradora por aceptar un cuestionario de salud en blanco y le han obligado a cumplir con el contrato del seguro.
➡️ Por otro lado, la sentencia 912/2023 de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo determinó que no existe dolo cuando el asegurado omite datos de salud del seguro de vida que no estaban en el cuestionario y tampoco relacionadas con su fallecimiento.
📝 Según la RAE dolo es la “voluntad deliberada de cometer un delito a sabiendas de su ilicitud”.
👉 Una forma de evitar este tipo de malos entendidos es contar con un agente de seguros a tu lado que te ayude a rellenar todos estos datos.
Se trata de una enfermedad pre-existente
En relación con el punto anterior, un seguro de salud puede negarse a pagar los gastos médicos si detecta que son derivados de una enfermedad preexistente.
En otras palabras, que estás utilizando el seguro por una enfermedad que tenías antes de contratarlo.
La clave en este punto es saber escoger un seguro de gastos médicos que sí acepte las condiciones preexistentes.
➡️ Te podemos ayudar a encontrarlo (sin compromisos) con nuestra Agencia de Seguros.
Las enfermedades preexistentes también influyen en el seguro de vida, porque pueden encarecer el precio de la póliza al contratarla.
Existe un período de carencia
La carencia en un seguro se refiere a un período en el que no puedes usar todas o parte de los servicios y coberturas del seguro después de contratarlo.
Se puede definir como el tiempo que tarda en hacerse efectivo el seguro o en estar 100% activo.
Los períodos de carencia son muy habituales en los seguros de salud.
💭 Ejemplo. Debes esperar 6 meses desde que contratas el seguro de salud hasta que puedas usar la cobertura de atención en el parto. Así es como la aseguradora se protege de que contrates la póliza para usarla inmediatamente.
En cualquier caso, estos períodos deben de estar claramente reflejados en el contrato del seguro.
El siniestro se debe a una negligencia o es auto-inflingido
Imagina que conduces bajo los efectos del alcohol y tienes un accidente. El seguro de coche nunca te cubrirá en ese caso, aunque sea un todo riesgo.
La razón es muy sencilla, se considera una negligencia por tu parte, además de ser ilegal. En términos generales, ningún seguro cubrirá algo que suceda si estás cometiendo un acto delictivo y resultas herido o los daños que causes a terceros con esa actividad.
Y lo mismo pasa con el seguro de hogar cuando los daños son por una negligencia tuya.
💭 Ejemplo. Compras una lavadora, la instalas por tu cuenta y no lo haces bien. Hay una fuga que daña tu suelo y el del vecino. Como se trata de una negligencia, la aseguradora no está obligada a indemnizarte.
Eso también aplica a las quemaduras o incendios por cigarrillos mal apagados.
Tampoco te indemnizará por los daños autoinflingidos, como lesiones por un accidente en el que no llevas el cinturón o provocado por una negligencia.
Aplicado al seguro de vida, es la razón por la que no está cubierto el suicidio en ningún caso.
Ausencia de nexo causal
Esto es algo propio de los accidentes de coche. Básicamente, significa que no hay una relación entre las lesiones y el siniestro.
La Ley 35/2015 establece cuatro condiciones para que el accidente pueda ser la causa de la lesión:
Para hacerlo, las aseguradoras suelen utilizar el artículo Ley 35/2015, que necesita:
1️⃣ Que la intensidad del impacto concuerde con la lesión. Para inclinar la balanza a uno u otro lado se suelen usar los daños materiales sufridos por el coche.
2️⃣ Que haya una concordancia topográfica, de forma que haya una relación entre la zona del cuerpo afectada por el accidente y la lesión.
3️⃣ Que cuadre en términos cronológicos, es decir, que la lesión se muestre en un tiempo razonable del accidente. Normalmente se da un máximo de 72 horas desde el siniestro hasta que aparezca la lesión.
4️⃣ Que la lesión no se deba a otras causas. Por ejemplo, si te has caído en bici dos días antes.
Puede tratarse de un fraude
Si la aseguradora estima que el siniestro es un fraude, no te pagará la indemnización.
La solución sería reclamar primero ante el seguro, después ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (DGSFP)y, por último, ante la justicia ordinaria.
Has tardado demasiado en reclamar
El artículo 16 de la Ley del Contrato del Seguro fija un plazo de 7 días para comunicar el siniestro a la aseguradora, aunque el seguro puede aumentar este plazo.
Si no se hace y la aseguradora lo detecta, podría incluso reclamar daños y perjuicios por no haber informado.
En caso de sobreseguro
El sobreseguro se produce cuando aseguras un bien o un riesgo por encima de su valor real. Si se estropea o se daña, la aseguradora solo te indemnizará hasta su valor justo o real, nunca por encima.
Esto se debe a que el seguro tiene carácter indemnizatorio, la ley no permite obtener beneficio. Como mucho, puedes recibir el valor del bien asegurado.
💭 Ejemplo. Imagina que aseguras una televisión de 500€ por el doble de su valor, 1.000€. Podrías llegar a romperla para cobrar el seguro, algo que no sería muy justo para la compañía. Por eso, si se estropea, como mucho, te indemnizará con 500€ o el valor de mercado del aparato.
Ahora olvídate de la televisión y piensa en otras cosas que se pueden asegurar de forma legal en España, como las manos de un escritor o las piernas de un futbolista. La aseguradora siempre estudiará su valor real, basándose en cuestiones como el negocio que es capaz de generar por ellas. Por eso mismo las piernas de Cristiano Ronald se aseguraron en su día por 100 millones de euros y las de otros futbolistas no llegan a esas cantidades.
Se trata de una exclusión dentro de la póliza
Aquí entran la mayoría de las razones por las que el seguro se negará a pagar un siniestro. Por eso es tan importante tener muy claro hasta dónde estás cubierto.
Existen muchos ejemplos. Estos son solo tres de los más representativos.
➡️ Accidentes de tráfico entre familiares, ya que pueden ser fuentes de fraude. Esto es algo que no cubre un seguro a todo riesgo.
➡️ Modificaciones que hayas hecho en el coche. Si has cambiado tu vehículo y no lo notificas, esos cambios no estarán cubiertos por el seguro. Es más, puede que ni siquiera te cubra el accidente si eso afectaba a la conducción del vehículo porque llevas ruedas más anchas de las permitidas, por ejemplo.
➡️ Daños por instalaciones en mal estado por falta de mantenimiento, que es una de las exclusiones del seguro del hogar.
¿Cómo evitar estas situaciones? Puedes empezar por leer la póliza del seguro, pero si quieres más garantías, nada como contratar tus seguros a través de expertos que lo hagan por ti y te lo expliquen.
¿Qué hacer si el seguro no quiere pagar?
Si la compañía rechaza abonar la indemnización, los pasos a seguir son:
1️⃣ Entiende exactamente por qué han rechazado pagar. Lo primer es saber las razones de la compañía. Solo así podrás ver si figuran en uno de los supuestos que acabas de leer o si se trata de alguna exclusión de la póliza. Además, necesitarás tener claro el motivo para poder reclamar.
2️⃣ Reclamar a la aseguradora, que dispone de un máximo de 60 días para responder.
3️⃣ Reclamar ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, que es el organismo que supervisa el sector. La DGS dispone de hasta 40 días para responder con un informe que no será vinculante, pero que la mayoría de las aseguradoras acatarán.
4️⃣ Demandar a la aseguradora por la vía judicial para que sea la justicia ordinaria quien decida.
Como ves, un lío que es mejor evitar. Para hacerlo, cuenta siempre con una agencia de seguros de confianza que te ayude a:
- Entender el seguro que vas a firmar.
- Agilizar los trámites con la aseguradora.
- Reclamar con éxito en caso de necesitarlo.
- Y, por supuesto, encontrar el seguro adecuado al mejor precio.
